Щоб подати запит на видалення вашої медичної документації, заповніть, будь ласка, наступну форму:
Ім'я, прізвище* *Прізвище, ім'я, по батькові
Стать*.
ВиберітьЖінкаЧоловікІнше
Дата народження* Дата народження
Адреса.
Поштовий індекс та місто*
Номер пацієнта
Номер телефону*
Електронна пошта*.
Причина скасування
Цим я прошу знищити всю мою медичну документацію. Я усвідомлюю, що цей процес не може бути скасований.
Вставте сюди скан дійсного водійського посвідчення, посвідчення особи або паспорта пацієнта. Додайте вкладення розміром не більше 1 МБ
Я даю згоду на обробку та зберігання моїх даних з метою зв'язку зі мною. Згода на обробку та зберігання даних Повідомлення про захист даних Я зміг взяти це до відома. Згода може бути відкликана в будь-який час з подальшою дією на майбутнє. Для цього, будь ласка, просто надішліть коротке повідомлення на електронну адресу info@acuramedischcentrum.nl відправити. Будь ласка, прочитайте Повідомлення про захист даних для отримання додаткової інформації.
Поля, позначені *, є обов'язковими для заповнення.
