Потребовать удаления вашей медицинской карты, пожалуйста, заполните следующую форму:
Имя, фамилия*
Пол*
ВыберитеЖенщинаМужчинаДругие
Дата рождения*
Адрес*
Почтовый индекс и город*
Номер пациента
Номер телефона*
Электронная почта*
Причина отмены
Настоящим я прошу уничтожить всю мою медицинскую карту. Мне известно, что этот процесс не может быть отменен.
Вставьте сюда скан действующего водительского удостоверения, удостоверения личности или паспорта пациента. Добавить вложение размером не более 1 МБ
Я даю согласие на обработку и хранение моих данных с целью связаться со мной. Сайт Уведомление о защите данных Я смог принять это к сведению. Согласие может быть отозвано в любое время с сохранением силы на будущее. Для этого, пожалуйста, отправьте короткое письмо по адресу info@acuramedischcentrum.nl Отправить. Пожалуйста, прочитайте Уведомление о защите данных за дополнительной информацией.
Поля, отмеченные *, обязательны для заполнения.
