Aby zażądać usunięcia dokumentacji medycznej, należy wypełnić poniższy formularz:
Imię, nazwisko*
Płeć*
WybierzKobietaMężczyznaInne
Data urodzenia*
Adres*
Kod pocztowy i miasto*
Numer pacjenta
Numer telefonu*
E-mail*
Powód anulowania
Niniejszym proszę o zniszczenie całej mojej dokumentacji medycznej. Jestem świadomy, że tego procesu nie można anulować.
Tutaj należy wstawić skan ważnego prawa jazdy, dowodu osobistego lub paszportu pacjenta. Dodaj załącznik maks. 1 MB
Wyrażam zgodę na przetwarzanie i przechowywanie moich danych w celu skontaktowania się ze mną. W przypadku Informacja o ochronie danych Udało mi się to odnotować. Zgoda może zostać cofnięta w dowolnym momencie ze skutkiem na przyszłość. Aby to zrobić, wystarczy wysłać krótką wiadomość e-mail na adres info@acuramedischcentrum.nl wysłać. Prosimy o zapoznanie się z Informacja o ochronie danych w celu uzyskania dalszych informacji.
Pola oznaczone * są obowiązkowe.
